For nylig, havde jeg en samtale med en klient, hvis psykiater havde foreslået ham at gå i gang med såkaldte eksponeringsøvelser, for at overvinde sin angst for at færdes en række steder. På baggrund af mit kendskab til klienten, valgte jeg imidlertid at forhold mig skeptisk til ønsket om at blive sat i gang med eksponering, hvilket vakte nogen undren, når nu psykiateren havde anbefalet det.

Eksponering går ud på, at man udsætter sig for det sted eller den situation, der opleves som udløsende for angsten, men som reelt ikke frembyder nogen trussel. Dette vil naturligvis få angsten til at intensiveres i starten, men efter et stykke tid i den angstprovokerende situation, hvor der ikke er sket noget farligt, vil angsten begynde at aftage, og der vil langsomt, men sikkert opbygges en erfaring af, at dét, som tidligere opfattedes som en truende situation, er ganske ufarligt. Ofte suppleres eksponeringen med beroligende øvelser, hvor man fokuserer på at trække vejret langsomt og slappe af i kroppen, hvilket signalerer til nervesystemet, at kroppen er i sikkerhed. Igennem livet, oplever vi alle effekten af denne tilvænning i en lang række situationer, for eksempel når vi møder nye mennesker, færdes et nyt sted, springer ud fra en vippe i svømmehallen osv. Ud fra denne viden, må det derfor anses for at være et godt råd, når en angstpatient opfordres til gradvis at udsætte sig for det, som opleves som udløsende for angsten, for vi ved alle det virker…

…for det meste.

I de sidste 5 år, har jeg arbejdet i psykiatrien med traumatiserede flygtninge. Flertallet af disse patienter, lider af posttraumatisk belastningsreaktion (også kendt som PTSD), hvilket oftest opfattes som en angstdiagnose, og det har derfor været meget udbredt, at bruge eksponeringsterapi som et hovedelement i behandlingen af denne patientgruppe. Desværre betyder det, at der findes en evidensbaseret behandlingsform, dog ikke, at det lykkes at behandle alle angstpatienter. Faktisk er det langt fra tilfældet. En del af årsagen til dette, kan selvfølgelig findes i, at mange af disse patienter også har andre, både sociale og somatiske problemer, som gør det svært at koncentrere sig om behandlingen. Men i princippet burde disse jo kunne løses, hvis blot man fik bugt med angsten. Der er også personer, der ikke tror, at samtaleterapi vil kunne hjælpe dem, eller ikke mener, at deres problemer er relateret til deres psyke, og derfor ikke ønsker behandling. Tilbage er der den største gruppe, som synes, de har et psykisk problem og gerne vil have hjælp, men alligevel ikke får noget ud af behandlingen, eller endda får det værre. Hvordan kan det være?

For det første, er posttraumatisk stress ikke bare en angstlidelse, hvor en ekstraordinært skræmmende oplevelse, har resulteret i en fobi for alt, der kan minde om denne oplevelse. Det er cirka sådan lidelsen står beskrevet i håndbogen over psykiatriske diagnoser, ICD-10, men virkeligheden er langt mere kompleks. Det samme gælder såmænd også for de andre angstlidelser, der står beskrevet. Ja, jeg tør godt sige for enhver diagnose. Den diagnostiske manual er, trods alt, kun en oversigt over symptomer der skal hjælpe med at beskrive noget meget kompliceret, et menneske. Den er ikke en komplet oversigt over, hvad det vil sige at være menneske, og den kan derfor kun beskrive de symptomer, der er karakteristiske for de forskellige lidelser, ikke hvordan det enkelte menneske forholder sig til dem. Og det har en afgørende betydning for behandlingen!
En eksponering kan både være overfor en angstfremkaldende situation du forestiller dig eller faktisk befinder dig i. Når eksponeringen starter, stiger angsten som sagt, og skulle derefter gerne begynde at aftage, i takt med, at du indser, at du ikke er i fare. Hvis dette ikke sker, vil jeg som behandler først undersøge, om du overhovedet er bevidst om angstsymptomerne. Selvom øvelsen går ud på at behandle angsten, er der rigtig mange mennesker, som enten forsøger at ignorere eller skjule deres angstsymptomer, fordi de er bange for dem, synes de er pinlige eller har lært fra andre, at det er sådan, de skal håndtere angsten. Det ville virke ulogisk, at gå fra en konsultation hos lægen uden at fortælle om det brækkede ben, eller det åbne sår, man kom for at få behandlet. Men psykiske problemer er for mange tabuiserede og skjules derfor mere eller mindre bevidst. Det er naturligvis umuligt at regulere din angst, hvis du ikke er opmærksom på den.
Jeg har også oplevet, at mange mennesker slet ikke er klar over, at de symptomer, de har, kan være tegn på øget angst. Det kan for eksempel være kvalme, forstoppelse, sure opstød, hovedpine, svimmelhed, sløret syn, susen for ørerne og koncentrations- og hukommelsessvigt, for at nævne de mest almindelige. Angsten kan komme til udtryk som hosteanfald, astma, irritabel tyktarm, betændelsestilstande, overfølsomhed og uforklarlige smerter. På grund af ligheden med somatisk sygdom, er det vigtigt altid at få undersøgt disse symptomer hos lægen. Men hvis undersøgelserne gang på gang ikke kan give en forklaring på symptomerne, er der stor sandsynlighed for, at de er angstrelaterede.

”Det er også åndssvagt, at jeg ikke kan styre den angst”, ”den tager magten fra mig, jeg er så svag, at jeg ikke kan kæmpe imod”, ”det er så latterligt det her”, ”jeg burde bare kunne tage mig sammen, jeg ved jo godt det ikke er farligt”…, og meget mere af samme slags. Disse sætninger hører jeg ofte i forbindelse med beskrivelsen af angstsymptomer. Sætninger, som siger noget om folks holdning til deres egne angstsymptomer, og dermed også gengiver deres holdning til sig selv. Jeg kan godt forstå impulsen til at håne, latterliggøre og fornærme en modstander, der invaderer og overtager ens liv, som angsten kan gøre. Selvfølgelig bliver man vred på ”nogen” der overskrider éns grænser. Når det handler om angst, er ”nogen” imidlertid dit eget nervesystem, der forsøger at beskytte dig mod en oplevet trussel, uanset hvor ulogisk dette virker for den mere rationelle side af bevidstheden. Al vreden, fornærmelserne og nedgørelsen, rammer derfor dig selv og bliver til et selvangreb i stedet for et forsvar, med det resultat, at angsten tager til i styrke. Så kan du følge op med at bebrejde dig selv dine selvbebrejdelser, og således begynde på en ond spiral, hvor angsten intensiveres, jo mere du kæmper imod den. I disse tilfælde virker de beroligende øvelser, jeg nævnte i starten, ikke. Hvis du får at vide, at ”nu skal du bare slappe af og tage det helt roligt…”, er det virkelig ødelæggende for den beroligende effekt at følge op med ”…ellers er du virkelig en ynkelig taber, som ikke fortjener at leve”. Det er betydeligt sværere at gå ind i din egen angst og regulere den, hvis du samtidig angriber dig selv med dine tanker. Det kan være som at sidde anklaget i en retssal, hvor anklageren bliver ved med at stille dig kritiske spørgsmål og insinuere en forbrydelse, du har begået, men aldrig kommer frem til, hvilken konkret forbrydelse det er du er anklaget for. De konstante anklager fjerner tværtimod fokus fra sagens kerne: de følelser du har i den vanskelige situation.

Behandlingsforløb kan nemt havne i den blindgyde, hvor patient og behandler forsøger at finde ud af, hvorfor patienten har angst, hvilket risikerer at føre til, at den ”retssag”, patienten har til at køre inde i hovedet, i stedet kommer til at udspille sig mellem patient og behandler, og derved ødelægger samarbejdet. I stedet er det vigtigt at fokusere på, hvordan du har angst. At udforske sammen, hvad det er, der sker, når angsten tager til. Vi skal begge være nysgerrige på en omsorgsfuld og respektfuld måde efter at finde ud af, hvilke følelser det er, der bliver holdt ude, når du går til angreb på dig selv. Ved at lære selvangrebene at kende, bliver det nemmere at skubbe dem til side, så det bliver muligt at fokusere på angsten og de bagvedliggende følelser.

Det sker dog, at selvom behandleren faktisk er omsorgsfuld, venlig, imødekommende, nysgerrig og respektfuld, så har det tilsyneladende ingen beroligende effekt på patienten. Jeg oplever ofte, at folk kommer for sent til deres konsultationer hos mig. Det er ikke så mærkeligt, da mange af de mennesker, jeg taler med, har nedsat evne til at huske og planlægge på grund af angsten, er sløvet af medicin, er ambivalente i forhold til behandlingen, fordi de emner der tales om, vækker smertefulde følelser, eller er uheldige at komme til at køre bag en mejetærsker på en smal landevej. Jeg bebrejder aldrig nogen, at de kommer for sent, for jeg ved, at hvis de ikke ønskede at tale med mig, kunne de være blevet væk. Ikke desto mindre oplever jeg nogle gange, at personer, der er kommet for sent, sidder og stirrer på mig med rædsel i blikket og sveden drivende, som om de forventer, at jeg vil gøre dem fortræd. En patient, jeg havde haft over 20 samtaler med, for sammen, da jeg rakte ud efter en kuglepen. Han fortalte mig, at han selvfølgelig godt vidste, at jeg ikke ville gøre ham noget, men i et splitsekund troede han, at jeg ville slå ham, ligesom det var sket under politiets forhør i hans hjemland. Andre fortæller, at de ikke kan slippe tanken om, at jeg er vred på dem, eller tænker dårligt om dem.

Det, som personen frygter eller foragter ved sig selv, kan i dette tilfælde kun rummes ved ubevidst, at skubbe det over på en anden person, for eksempel behandleren, som så kommer til at opleves som aggressiv eller dømmende. Dette kaldes en projektion. Resultatet er, at behandlingen opleves som farlig, og der opstår en reel frygt overfor en ydre trussel, i stedet for angst forårsaget af svære følelser indeni personen. Selvom dette kan lyde mystisk, kender du måske til at have overvejelser om, hvordan du ser ud i andres øjne, og endda hvilke af dine hemmelige fejltagelser, andre bebrejder dig. Hvis du kommer for sent til en vigtig aftale, er det naturligt at føle skyld overfor den, der har måttet vente, og overfor dig selv, for selv at få mindre ud af mødet. Skylden opstår, fordi vi svigter nogen, vi har varme følelser for og ønsker skal føle på samme måde for os. Hvis aftalen var ligegyldig, ville vi ikke føle noget. Den, vi svigter, uanset om det er en anden eller os selv, har valget mellem at straffe eller at tilgive os. Vi kan aldrig vide med sikkerhed, hvad den anden vælger, men ud fra vores egne erfaringer med svigt og skyld danner vi vores forventninger om, hvordan vedkommende vil reagere overfor os. I stedet for at opleve vores egen skyldfølelse over at komme for sent kommer der i stedet selvbebrejdelser, som projiceres over på den anden, som opleves som værende vred, hvilket forstærker angsten. Eksponeringen virker ikke, hvis du er overbevist om, at du faktisk er i fare. Hvis tankerne er så stærke, at de forvrænger oplevelsen af virkeligheden. Jeg har gode erfaringer med, sammen med patienter, at lære disse projektioner at kende, når de dukker op i terapien. Når projektioner kan opleves som ens egne tanker, bliver det muligt at skelne dem fra virkeligheden, som derfor ikke længere bliver farvet af vores egne negative forventninger og selvangreb.

En sidste årsag til, at eksponering ikke altid virker, er, at det kan være svært at finde ud af, hvad du skal eksponeres for. På den ene side kan man sige, at enhver aktivitet, der aktiverer angst i et omfang, hvor du oplever at kunne genvinde kontrollen over den, vil øge din evne til selv at regulere din angst. På den anden side har jeg også oplevet patienter opgive at gennemføre en behandling, ikke fordi de ikke forstod rationalet bag eksponeringen, eller fordi de ikke var motiverede, men fordi de ikke forstod formålet med det. Bare fordi du har højdeskræk og ikke kan stille dig op på en trappestige, kan du jo godt have et fint liv. Hvis du har arbejde som håndværker og skal op på et stillads, kan højdeskræk blive et problem, som det kan være en god ide at behandle. Det er nemlig ikke særlig behageligt at udsætte sig selv for eksponering eller terapi i det hele taget. Der er altid en del smertefulde følelser at skulle igennem, før der indtræder en lettelse. Så hvis du har planer om at skulle overvinde dig selv, sørg i det mindste for, at der også venter en passende belønning i den anden ende. Er det her noget, du gør, fordi din læge siger, du skal? For at glæde dine forældre? For at blive accepteret af dine venner? Og hvad får du ud af det? Hvordan kan det gøre dit liv bedre at overvinde angsten? Den er der jo for at advare dig mod dine egne følelser og impulser. Så er du klar til at se dem i øjnene, når angsten ikke længere skjuler og fordrejer dem? Og hvad koster det dig, hvis du lader være?

Ovenstående er ikke en udtømmende liste over de vanskeligheder, der kan være ved at overvinde angst, men et udvalg af de mest almindelige vanskeligheder jeg støder på, når jeg forsøger at hjælpe almindelige mennesker med at se den smerte i øjnene, som angsten skjuler. Jeg håber, det giver dig et indtryk af, at angstbehandling, eller psykoterapi i det hele taget, ikke bare handler om at tage sig sammen, men ofte er en lang indre rejse.

Eksponering må ikke overvurderes som terapiredskab. Jeg vil snarere betegne eksponeringen som et livsvilkår, ikke en teknik vi kan vælge til eller fra. Den går i gang, så snart du åbner øjnene om morgenen, eller har dagens første tanke. Hvis du i terapien spørger mig, “hvornår starter eksponeringen?”, vil mit svar være, at den er i fuld gang. Når du ønsker dig noget, eksponerer du dig for risikoen for ikke at få det, du ønsker, og de følelser der hører til. Hvis du elsker en anden, eksponerer du dig for risikoen for svigt eller tab. Hvis du elsker dig selv, eksponerer du dig for at måtte træffe svære valg og forsvare dig. Jo mere du vælger at leve, desto stærkere blandede følelser vil du opleve, og desto bedre bliver du, forhåbentlig, til at udholde, at et liv i balance ikke er resultatet af et neutralt følelsesliv, men af at acceptere de voldsomme udsving, der opstår, når vi oplever kærlighed, vrede, sorg og skyld.

Angsten er ikke et ubrugeligt levn fra dengang, vi levede som aber, den har stadig en vigtig funktion som advarsel mod potentielt smertefulde eller fatale hændelser. Vi lever dog i et samfund, der er så styret af “sund fornuft”, at vores krop finder det nødvendigt at advare os mod de følelser, der kunne bringe os ud af balance og få os til at miste selvkontrollen. Det er rigtigt nok, at der er meget lille sandsynlighed for at blive overfaldet af løver og terrorister, men der er en stor risiko for, at det, du føler, kan komme i konflikt med, hvad du synes du “burde” føle. Det er denne konflikt, der driver angsten, og den er der stadig, når angsten aftager.

Hvis du vil undgå smerte, sorg, vrede og skyldfølelse, så hold fast i angsten! Undgå at se op fra din skærm, at bevæge dig ud, at opsøge din familie og dine venner. Lad være med at engagere dig eller brænde for noget. Du risikerer, at eksponeringen virker, at angsten forsvinder, og at du rammes af livet!

Baggrundslitteratur:
Fredrickson, Jon. Co-Creating Change. Seven Leaves Press
Abbas, Allan. Reaching through Resistance. Seven Leaves Press